——全球闻名的约翰·霍普金斯医院的经验
　　　　　　　　　　　　胡德伟 姚婷婷 毛正中 编译 Frances Stillman 原著

　　今天，在美国的医院里吸烟是难以想象的。但是，20年前的情况却大不一样，那时，美国只有34（67％）个州通过立法来限制医院工作人员在医院内吸烟；有超过一半的医院都不是“无烟”的。到2000年美国各州都通过了禁止医院内吸烟的法规。
　　本文提供了美国一所著名的医院（约翰·霍普金斯医院）在1988年如何成功禁止院内吸烟的经验。我们将介绍医院的背景、医院实施“无烟”限制的要领和步骤、对“无烟”政策结果的测量，以及这项有创意的活动的结果。希望中国在实施“无烟医院”的计划时，能从约翰·霍普金斯医院的经验中获得启示。
　　背 景
　　1987年12月，研究人员对霍普金斯医院的11，000位员工进行了调查，回收了70％（7，700位）的调查表，结果显示：23％的员工为现吸烟者，25％的员工为前吸烟者，超过一半的员工说自己从不吸烟。从调查一开始，很多员工就一直在自我戒烟或者在获得赞助的医院项目的帮助下戒烟。
　　1987年，约翰.霍普金斯医院理事会投票决定于1988年7月1日起在医院的所有区域，包括在12个街区内的24座建筑及医院内全面消除吸烟。以前的政策允许在所有自助餐厅、等候区、休息室、大多数病人区、工作区和办公室的指定区域内吸烟（儿童中心除外），吸烟现象也存在于整个研究所非指定区域里的来访者、病人和员工中。医院成立了一个由来自所有部门的代表组成的指导委员会来开展“无烟”环境活动。这项政策于1988年1月1日正式宣布，紧接着进行了大量的内部媒体宣传和教育活动。为配合政策的实施，医院组织了一项大规模的以健康为目标的活动，这项活动特别强调了被动吸烟的危害。在“无烟”政策实施前6个月和实施后到现在，我们免费为所有员工提供了胆固醇、血压和呼出的一氧化碳的检查，计算机化的健康风险评价、以及心血管风险评价的现场咨询。为确保“无烟”政策的执行，我们专门针对医院所有的管理者、监督人员和安全部门人员制定了教育计划，还免费为所有员工提供多项内容的8周戒烟小组、一小时戒烟门诊、个人咨询和自助手册等项服务。
　　医院禁烟推动过程
　　“无烟”规章制度：
　　为了给医院所有人员提供一个安全、健康的环境，约翰·霍普金斯医院采取了以下政策：
　　a）不允许在约翰·霍普金斯医院建筑物内的任何地方有任何形式的吸烟行为。
　　b）不允许来访者和员工在医院建筑物内的任何地方吸烟，这些地方包括：洗手间、私人办公室、寄存室、走廊、大楼入口处和公共场所。
　　c）医院住院部的病人可以在一定特殊情况下吸烟，如：病人患的是一种终末期的、不可逆疾病；或是尼古丁戒断会对健康构成重大威胁或对治疗造成障碍；或者是有主治医生明确的书面同意书。
　　d）符合上述条件的住院病人将仅被允许在一个单间或是一个半私用房间内吸烟，前提是房间内的病床是空的，或者房间内的其他病人也是吸烟者且这些病人持有医生的吸烟同意书。病人不允许在休息室、走廊、洗手间或是医院的其他任何区域内吸烟。
　　关于怎样戒烟的建议：
为使吸烟的员工减少烟瘾，约翰·霍普金斯医院提供了以下忠告：
　　a）当你想吸烟时，试着推迟五分钟再点烟。利用这五分钟的时间来想想：没有这支烟你是否能继续生存？
　　b）试着将你通常在早上吸第一支烟的时间挪后一小时。
　　c）仅在自己家中的一个房间内吸烟。不要在自己的车内和书桌前抽烟。
　　d）转向一个你不是太喜欢的香烟品牌。
　　e）一次只买一包烟，而不是一条烟。
　　f）在香烟的中间处标记一条红线，每次吸烟就到该红线处止，然后逐渐上移该红线，以减少你的吸烟量。
　　约翰·霍普金斯医院为帮助个人戒烟提供了的指导方针：
　　a）如果你对以下三个问题的回答为“是”，那么说明你已做好了戒烟的准备：
　　（ⅰ）我真的想停止吸烟吗？
　　（ⅱ）我愿意改变一些我的日常生活习惯吗？
　　（ⅲ）我愿意忍受戒烟后一些暂时性的不舒服吗？
　　b）规定一个日期，在日历上作上标记，并且让其他人知道你在这段时间内将需要得到他们的支持。
　　c）如果你是一个烟瘾很大的吸烟者（每天吸烟≧25支），那么向你的医生要求尼古丁口香糖；若你是一个轻度吸烟者，那么无糖的糖果和普通的口香糖将会很有用。
　　d）拿走家里、工作地方和车里所有的香烟、烟灰缸、火柴和其他的吸烟装置。
　　e）给医院的吸烟项目处打电话，索取戒烟的成套用具和免费的自我帮助材料。
约翰·霍普金斯医院也为那些正在准备戒烟的人们提供帮助：
　　a）对由于戒断症状引起的一些不舒服要有准备，如头昏眼花、易怒、难以集中精神或难以进行清楚的思考，以及胃肠不适。
　　b）记住：这些症状仅仅是在最初的几天里很强烈。在2－4周以后，大多数症状将会消失。你可以给医生或者医院的吸烟项目处打电话以寻求帮助。
　　c）通过以下方式来与对香烟的渴求作斗争：
　　（ⅰ）推迟；
　　（ⅱ）喝水；
　　（ⅲ）深呼吸；
　　（ⅳ）做些其他事情；
　　（ⅴ）给一位能帮助你度过渴望香烟心情的朋友打电话，或者是给医院的吸烟项目处打电话寻求鼓励以及一个能够倾诉的人。
　　实施的评估
　　在整个医院内，医院、药房的全职和兼职员工（N＝8742）均被纳入调查中。
初次调查安排在1987年11月，宣布即将改变吸烟政策的前两个月。该调查具有独立的身份代码和高度的保密性。调查问卷将随着员工的薪水支票一起发放，并通过医院内部的邮件返回给调查者。初次调查后一年和无烟政策实施后6个月，医院将参加了初次调查且返回的问卷符合调查者研究标准的被调查者纳入到随访调查中（N＝5190）。问卷的纳入标准为：所填写的问卷具备有效的身份号码并且对吸烟状况部分的问题有完整的回答。然而，只有完成了初次调查并且在第二次调查时仍然在薪水册名单上的人，调查者才会给他们邮寄一份随访问卷（N＝4480）。调查使用了关于如下几个问题的标准化问卷：即现阶段吸烟模式、吸烟的频率和地点、个人的工作环境特点、社会人口变量、以及对于戒烟和吸烟政策的态度。大约会花15分钟来完成这份问卷。在一年的随访中，调查者会送上一份相似的问卷。
此外，还有其他的观察评估方法：
　　a）大气中尼古丁的监测
　　为了证明环境烟草烟雾（ETS）的改变，我们选择尼古丁气相作为一种取代的测量指标。吸烟时环境中香烟释放的尼古丁量即使在一个很低的水平，也足以被检测出来。政策实施前8个月和前1个月，我们对医院的环境进行了随机抽样，选出在洗手间、等候电梯大厅、办公室、会议室、员工休息室和病人区域安放为期7天的尼古丁监测器。政策实施后8个月，我们对这些相同的地点进行了随访。
　　b）计数烟头和医院火灾的数量
研究人员在医院内随机选择一些地点，放上贴有不起眼标签的烟灰缸。在清晨和下午晚些时候研究人员计算等候电梯大厅、等候室和停车场里医院入口处烟灰缸中烟蒂的数量。在政策实施的前六个月和实施后的第1、3和6月，研究人员每月都进行计算。政策实施后烟灰缸仍然摆放在原来的位置，因为它们之前都是墙式安装的。医院火灾管理员整理了医院内因吸烟引起火灾事故的数量。
　　c）对员工和来访者吸烟的观察
　　研究人员对员工和来访者吸烟的观察活动安排在四个经选择的休息区和医院三间餐厅中的两间餐厅。餐厅中每次观察的时间为30分钟（42次观察×30分钟＝1260分钟），四个休息区每次观察的时间间隔为10分钟（36次观察×40分钟＝1440分钟）。研究人员在午饭时间（从中午到下午两点）对餐厅和休息室进行观察，因为这个时期是使用的高峰期和来访时间的开始期。在所有的工作日和“无烟”政策实施前的8个月以及实施后的第1个月和第6个月进行观察。观察者身着便服以避免引起注意，同时会使用一本杂志或书来遮掩数据收集的表格。他们将记录下某个地点人数和观察到的吸烟数，并附带记下来访者或员工的身份。
　　评价的结果
　　a）结果：自我报告的员工吸烟行为
　　在调查开展的一年里，据横断面调查显示：吸烟率下降了25％（从21.7％下降到16.2％）（P＝0.0001）。对于那些继续吸烟的员工，平均每天的吸烟量下降了20％（从16.4下降到13.1支）。每天工作时间内的吸烟量从7.8支下降到3.8支。
　　“无烟”政策实施后，所有员工组别的每天吸烟量都有所下降。在政策实施前，监督员报道了每天总吸烟量的最大值和每天工作中吸烟量的最大值。我们观察了所有员工组别中自我报告的每天吸烟量的减少值和工作中吸烟量的减少值。在政策发起之后，护士报告了工作时间内吸烟的最小值。
　　b）对吸烟的观察
　　医院员工主动吸烟的比例有明显的下降，这说明他们普遍遵守了“无烟环境”的政策。所观察的来访者中仅有一位在政策实施后吸烟，他表示他不知道这个禁烟的政策。“无烟”政策实施后的6个月里，餐厅里总现金收入减少和出现的总人数减少，这反映了餐厅内员工和来访者数量的减少。然而，这个影响只是短期的，在“无烟”政策发起后的一年，使用餐厅的人员数量又回到了原来的水平。在随访中发现，使用等候区的员工和来访者数量仍然不变。
　　c）香烟残留物计数和医院火灾
　　“无烟”政策实施后的6个月里，观察到在大厅里总的烟蒂减少量达80.7％，而等候区的减少量为96.8％。记录显示，医院入口处熄灭的香烟数量增长了7.7％。政策发起的前四年里，医院平均每年发生火灾的数量为20起，大多数火灾未涉及财产损失和人员受伤。在医院实施“无烟”政策的第一年里（从1988年7月1日到1989年7月1日），医院没有发生由于吸烟疏忽引起的火灾。
　　d）大气中尼古丁的监测
　　办公室、等候电梯大厅、走廊、来访者和员工休息室以及餐厅里环境烟草烟雾（ETS）的浓度水平下降了1级或2级。洗手间里ETS（环境烟草烟雾）浓度的下降几乎达80％，但是这项差异没有统计学意义。
　　讨 论
　　这项评价显示，约翰·霍普金斯医院实施“无烟”环境政策对减少ETS（环境烟草烟雾）的暴露和员工的总吸烟率是有效的。虽然很多其他的研究已经发现：“无烟”政策实施以后，吸烟率的改变很小。但是，这可能是由于这些研究对员工的随访时间不够长，或者可能是由于基线观察太接近政策实施的时间。此外，这些研究通常没有追踪吸烟者队列以确定报告的戒烟率。约翰·霍普金斯医院为活动的开展作了以下努力：一项广泛的内部媒体宣传活动、终止吸烟的活动和健康促进活动。这些或许能解释一些上述吸烟行为发生改变的原因。
　　这些研究结果显示：那些未采取“无烟环境”政策的研究所能够通过一个有组织的、获得了巨大支持的项目（该项目应包括对所有员工的健康促进活动、对吸烟者的支持性活动和对非吸烟者的教育）来成功地减少看得见的和主动的吸烟行为。对烟雾暴露量的明显减少将会最终使得医院员工烟雾暴露引起的疾病的发病率减少。医疗卫生保健机构的使命就是减少疾病经济负担，因此，在这样的机构创造一个“无烟”环境是它在促进健康的责任方面一个合理的延伸。